A3/A4型题
1.男，57岁。3月来腹胀、水肿，1周来加重伴腹痛。20年前曾发现HBsAg(+)。查体：可见肝掌及蜘蛛痣。蛙状腹，肝未及，脾肋下4cm，全腹压痛，无明显反跳痛，移动性浊音阳性。化验：血清蛋白24g/L，球蛋白31g/L，血钾3.8mmol/L，血钠136mmol/L，血氯98mmol/L。
本题知识点：肝硬化,
1)该患者最必要的检查是
A.腹水常规+细菌培养
B.尿常规及尿钠检测
C.腹部B超检查
D.腹部CT检查
E.胃镜检查
【正确答案】A
【答案解析】患者20年前发现HBsAg(+)，3个月来腹胀、水肿，查体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水，均提示其基本诊断为慢性乙型肝炎肝硬化。近期出现腹痛，全腹压痛，故考虑可能合并自发性腹膜炎，因此该患者最必要的检查为腹水常规加细菌培养。
2)该患者最可能的并发症是
A.电解质紊乱
B.肠梗阻
C.自发性腹膜炎
D.代谢性酸中毒
E.肝肾综合征
【正确答案】C
【答案解析】患者20年前发现HBsAg(+)，3个月来腹胀、水肿，查体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水，均提示其基本诊断为乙肝肝硬化。近期出现腹痛，全腹压痛，故考虑可能合并自发性腹膜炎可能性大，所以患者最可能的并发症是自发性腹膜炎。
3)该患者最可能的基本诊断是
A.原发性肝癌
B.乙型肝炎肝硬化
C.慢性乙型肝炎
D.原发性肾病综合征
E.结核性腹膜炎
【正确答案】B
【答案解析】患者20年前发现HBsAg(+)，3个月来腹胀、水肿，查体可见肝掌和蜘蛛痣，水肿、腹水等，辅助检查清蛋白降低。结合患者慢性乙型肝炎的病史，肝硬化门脉高压症的临床表现，可考虑慢性乙型肝炎肝硬化的诊断成立。
2.患者，女，30岁。腹胀20天伴低热、乏力、夜间盗汗前来求诊。体检：腹部轻度膨隆，腹壁柔韧感，肝脾未触及，腹部移动性浊音(+)。
本题知识点：结核性腹膜炎,
1)最可能的诊断是
A.腹膜癌变
B.肝硬化腹腔积液
C.自发性腹膜炎
D.结核性腹膜炎
E.盆腔肿瘤
【正确答案】D
【答案解析】诊断依据：青年患者，长期发热原因不明，有发热，盗汗等结核毒血症状。伴腹胀，腹痛，腹腔积液和腹壁柔韧感。
2)为明确诊断首选哪项检查
A.肝功能检查
B.结核菌素试验
C.腹腔积液检查及结核杆菌培养
D.腹部B超
E.胃肠道钡餐造影
【正确答案】C
【答案解析】考虑患者结核性腹膜炎的可能性较大，通过腹腔积液检查及结核杆菌培养可以明确诊断。
3.男，56岁。反复上腹胀痛1年，进食后呕吐1个月，呕吐物含有宿食。查体：贫血貌，消瘦，上腹可见胃型，可闻及振水音。
本题知识点：胃癌,
1)最有价值的辅助检查是
A.B超
B.腹部CT
C.纤维胃镜
D.腹部X线平片
E.全消化道钡餐
【正确答案】C
【答案解析】本题可诊断胃癌合并幽门梗阻。纤维胃镜可明确诊断。
2)患者最早出现的酸碱失衡和水、电解质紊乱的类型是
A.低钾血症、代谢性碱中毒
B.高钾血症、代谢性酸中毒
C.高钾血症、代谢性碱中毒
D.低钾血症、代谢性酸中毒
E.低氯血症、代谢性酸中毒
【正确答案】A
【答案解析】幽门梗阻的突发症状是顽固性大量呕吐隔餐或隔夜食物，可致低钾低氯性碱中毒。
4.男性，42岁，高血压病史，长期服用硝苯地平，最近出现烧心、反流、胸痛，食用高脂肪、巧克力等症状明显加重。
本题知识点：胃食管反流病,
1)该患者最可能的诊断是
A.胃溃疡
B.十二指肠溃疡
C.胃食管反流病
D.冠心病
E.肋间神经炎
【正确答案】C
2)该患者首选的检查是
A.胃镜
B.肠镜
C.食管X线
D.心电图
E.肌电图
【正确答案】A
【答案解析】患者有长期服用硝苯地平的病史，现出现烧心、反流、胸痛的等胃食管反流病的典型表现，食用高脂肪、巧克力等胃食管反流病加重，首先考虑胃食管反流病。内镜检查是诊断反流性食管炎最准确的方法，并能判断反流性食管炎的程度和有无并发症。
5.60岁老年男性，胃溃疡合并多次大出血，行胃大部切除术。
本题知识点：消化性溃疡,
1)该患者术后可能出现的营养性并发症不包括
A.体重减轻
B.溶血性贫血
C.腹泻
D.脂肪泻
E.骨病
【正确答案】B
【答案解析】胃大部切除后的营养性并发症包括：
①营养不足，体重减轻应针对病因，调节饮食，进营养食物;
②贫血，胃大部切除使壁细胞减少，壁细胞可分泌盐酸和抗贫血因子，胃酸不足可致缺铁性贫血，可给予铁剂治疗;抗贫血因子缺乏可致巨幼红细胞性贫血，可给予维生素B12、叶酸等治疗，严重的可给予输血;
③腹泻与脂肪泻粪便中排出的超过摄入的脂肪7%则称为脂肪泻。可进少渣易消化高蛋白饮食，应用消胆胺和抗生素;
④骨病多发生于术后5～10年，女性多见，可分为隐性骨质软化、骨质疏松和混合型，可补充钙和维生素。
2)该患者术后5天出现黑便，最可能的原因是
A.小弯侧关闭止血不确切
B.吻合口出血
C.应激性溃疡
D.术后胃内残余血
E.吻合口部分黏膜坏死脱落
【正确答案】E
【答案解析】胃大部分切除后并发症主要是术后出血，主要为吻合口出血。若发生手术后4～6天，多由于吻合口黏膜坏死，若发生于术后10～20天，多由缝线处感染，腐蚀血管所致。
3)术后10天，已进流质饮食，突然出现呕吐，禁食后症状好转。钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗。该患者可选择的治疗措施不包括
A.胃肠减压
B.输血
C.禁食
D.肌内注射新斯的明
E.即刻手术
【正确答案】E
【答案解析】本病钡餐检查见输出段有较长狭窄，形似漏斗考虑不全性输出段梗阻，应采用禁食，胃肠减压，营养支持等治疗，若非手术治疗无效，选择手术解除病因。
6.女，60岁。食欲不振、腰背部胀痛半年，皮肤逐渐黄染、大便灰白色3个月。发病以来体重下降10kg。查体： T 36.5℃，P 80次/分，R 18次/分，BP 120/80mmHg，皮肤巩膜黄染，心肺查体未见明显异常，腹部无压痛、肌紧张，右肋下可触及肿大胆囊，无触痛。实验室检查：总胆红素78μmol/L，直接胆红素65μmol/L。
本题知识点：胰腺癌,
1)首先考虑的诊断是
A.胰头癌
B.升结肠癌
C.肝门部胆管癌
D.胃窦癌
E.肝癌
【正确答案】A
【答案解析】患者皮肤黄染、瘙痒、大便白陶土样，应诊断为梗阻性黄疸。
肝门部胆管癌，胆总管下段癌，胰头癌均可引起阻塞性黄疸。
肝门的胆管癌一般胆囊不增大。
胰头癌、胆总管下段癌一般胆囊增大。
2)该病人手术前，最重要的辅助检查是
A.腹部B超
B.腹部CT
C.上消化道造影
D.胃镜
E.腹部立位X线平片
【正确答案】B
【答案解析】腹部CT对判定肿瘤是否侵犯大血管，特别是用以明确胰头钩突下肠系膜上动、静脉能否与胰头解剖分离开，从而能否完成手术具有重要意义。还可发现腹膜后淋巴结转移和肝内转移。
3)首选的手术方式是
A.右半肝切除术
B.肝门部胆管癌切除术
C.胰十二指肠切除术
D.右半结肠切除术
E.胃癌根治术
【正确答案】C
【答案解析】患者是胰头癌，肯定选择的是胰十二指肠切除术。
7.男性，68岁，凌晨2点因胸部憋闷而醒，10分钟症状缓解，随后到急诊就诊。查体：BP 100/60mmHg，心肺查体无异常。次日凌晨3点20分，患者再次感胸部憋闷，即刻查心电图示：Ⅱ、Ⅲ、aVF导联ST段抬高，含服硝酸甘油5分钟缓解。
本题知识点：冠状动脉性心脏病-心绞痛,
1)患者最可能的诊断是
A.急性心包炎
B.急性左心衰竭
C.变异型心绞痛
D.心律失常心房颤动
E.急性心肌梗死
【正确答案】C
【答案解析】变异型心绞痛特点是心绞痛发作在午夜或静息状态下，心电图ST段上移，认为可能的原因是冠脉痉挛，这类心绞痛被称为变异型心绞痛。它的本质是冠脉痉挛。患者有反复发作病史，且服药后有缓解，可排除心肌梗死。根据心肺检查无异常，可排除急性心包炎、心力衰竭疾病。再结合心电图不难得出诊断，患者最可能的诊断是变异型心绞痛，故选C。
2)为明确诊断，目前最应做的检查是
A.胸部X线片
B.平板运动试验
C.复查心电图
D.超声心动图
E.24小时动态心电图
【正确答案】E
【答案解析】为明确诊断，可选择24小时动态心电图，能够记录下次发作以及正常时的心电图，为诊断提供依据，选E。
8.患者女，75岁。陈旧性广泛前壁心肌梗死6年，活动后胸闷、心悸、气短3年，近2周出现夜间阵发性呼吸困难。体检：端坐呼吸，BP 160/90mmHg，P120次/分。P2亢进，心脏各瓣膜区未闻及杂音。双肺底可闻及细湿罗音，双肺散在哮鸣音。腹平软，肝脾肋下未触及，双下肢无水肿。空腹血糖4.2mmol/l。心电图：V1-V6导联ST段压低0.05-0.1mV。血清肌钙蛋白正常。
本题知识点：心力衰竭-急性心力衰竭,
1)该患者目前最可能的诊断是
A.气道梗阻
B.肺动脉栓塞
C.心绞痛
D.急性心肌梗死
E.急性左心衰竭
【正确答案】E
【答案解析】陈旧性心肌梗死双肺可闻及啰音，夜间阵发性呼吸困难，端坐呼吸，考虑最可能是急性左心衰竭。
2)该患者暂不宜立即使用
A.毛花苷C
B.卡维地洛
C.硝普钠
D.硝酸甘油
E.呋塞米
【正确答案】B
【答案解析】卡维地洛为β受体阻滞剂，具有负性肌力的作用，故而不宜应用于急性心衰者，β受体阻滞剂可以用于慢性心衰者。
9.男，66 岁。活动后突发左侧胸痛伴呼吸困难1天。既往慢性阻塞性疾病史10余年。查体：R26次/分，BP 95/60mmHg。口唇发绀，左肺呼吸音明显减弱，心率102次/分，律齐。
本题知识点：气胸,
1)该患者最可能的诊断是
A.急性心肌梗死
B.自发性气胸
C.阻塞性肺不张
D.胸腔积液
E.肺栓塞
【正确答案】B
2)为明确诊断，应先采取的检查措施是
A.CT 肺动脉造影
B.胸腔穿刺
C.支气管镜
D.胸部X线片
E.心电图
【正确答案】D
【答案解析】患者既往COPD病史10年，现突发活动后呼吸困难，并伴有口唇发绀，呼吸音明显减弱，考虑并发可自发性气胸，通过X线可以确诊。
10.男性，30岁，左侧胸痛10天，伴胸闷、气短、发热5天，活动后明显，胸部X线发现右侧胸腔积液，诊断结核性胸膜炎。于右侧胸腔抽出积液600ml，患者于穿刺过程中出现憋气、胸闷、干咳。
本题知识点：气胸,
1)根据患者表现应考虑为
A.胸膜反应
B.复张后肺水肿
C.气胸(损伤性)
D.心力衰竭
E.麻醉药过敏
【正确答案】C
【答案解析】胸膜反应多出现在抽液过程中发生，表现头晕、冷汗、心悸。面色苍白等，停止抽液，平卧可缓解，必要时可皮下注射0.1%肾上腺素0.5ml。复张后肺水肿是因过快、过量抽液时胸腔压力骤降而发生，该患者抽液量600ml，故可排除。胸穿过程中出现胸闷、气短症状，最可能的原因是穿刺过程中损伤脏层胸膜造成气胸。
2)胸部X线证实为气胸，肺压缩50%，最佳处理方案是
A.胸腔穿刺排气
B.高浓度吸氧
C.行胸腔闭式引流术
D.暂不抽液，利尿治疗
E.卧床休息
【正确答案】C
【答案解析】闭式胸腔引流术的适应证：①中、大量气胸、开放性气胸、张力性气胸;②胸腔穿刺术治疗下气胸增加者;③需使用机械通气或人工通气的气胸或血气胸者;④拔除胸腔引流管后气胸或血胸复发者。
11.一位肿瘤病学专家在同事的协助下，为一肺癌病人做胸穿，抽出了1000毫升胸水。第二天早上交班时，这位专家问当班护士：此病人是什么时候做的胸穿?你注意观察了吗?病人的呼吸、心跳怎样……护士有些紧张，答得不完全。这位专家说：这些内容医师要管，护士也要管，我们应共同努力。
本题知识点：医疗人际关系伦理,
1)这位专家的做法，充分体现的是正确处理医务人员之间关系的道德原则的哪一条
A.互相学习、共同提高和发挥优势
B.互相协作和监督
C.救死扶伤，实行革命的人道主义
D.全心全意为病人服务
E.护师必须服从医师
【正确答案】A
【答案解析】协调医务人员之间关系的伦理要求：(一)共同维护患者的利益和社会公益;(二)彼此平等，互相尊重;(三)彼此独立，互相支持;(四)彼此信任，互相协作;(五)互相学习，共同提高。
2)上述医师做法或说法中，不符合“共同维护病人利益”这一原则的是
A.“医生的嘴，护士的腿”
B.下级医师为上级医师掩饰失误，损害了病人利益
C.医师发现检验师检验报告不合格，只是当着病人的面说些“水平太低了”的话，然后又开出另一种检验项目单，嘱病人去做相应的检查
D.护士发现医嘱中有点疑问，及时向医师提出，医师认为护士多事，才上了几天班，你懂什么
E.上级主管部门就病人反映的某医师开CT检查单而分得“开单费”的违规问题而来调查情况时，因怕伤害朋友情面和影响科室创收，知情医师不配合
【正确答案】B
【答案解析】维护患者的健康和生命，捍卫患者的正当权益，这是医务人员的共同义务和天职，也是协调医务人员之间关系的思想基础和道德要求。
12.某医疗机构药房人员在一次晨会上对一门诊可待因片处方的处方用纸、处方限量、处方保存时间等内容展开了讨论，关于某医师给某患者开具可待因的处方药。
本题知识点：处方管理办法,
1)该处方不得超过
A.7日常用量
B.4日常用量
C.1次常用量
D.2日常用量
E.3日常用量
【正确答案】E
【答案解析】为门(急)诊一般患者开具的麻醉药品注射剂，每张处方为一次常用量;控缓释制剂，每张处方不得超过7日常用量;其他剂型，每张处方不得超过3日常用量。片剂属于其他剂型所以不得超过3日常用量。
2)该处方至少保存期限是
A.5年
B.1.5年
C.1年
D.2年
E.3年
【正确答案】E
【答案解析】麻醉药品处方至少保存3年。
13.8月，某中学午餐食谱为：火腿汉堡包、粥、煮鸡蛋、炒空心菜、萝卜干。部分同学在进食4小时后出现头痛、恶心、呕吐、食欲缺乏、腹泻、腹痛、个别有发热，体温38～40℃。
本题知识点：社区公共卫生-食品安全与食物中毒,
1)引起食物中毒的可能病因是
A.沙门菌
B.副溶血性弧菌
C.葡萄球菌肠毒素
D.变形杆菌
E.肉毒素
【正确答案】A
【答案解析】沙门菌的媒介食品主要是肉类，其次是蛋类、奶类及其他动物性食品。
2)引起食物中毒的食品可能是
A.玉米粥
B.萝卜干
C.煮鸡蛋
D.炒空心菜
E.火腿汉堡包
【正确答案】E
【答案解析】沙门菌食物中毒：由食用沙门菌污染食品所致，主要为动物性食品，特别是畜肉类及其制品，其次为禽肉、蛋类、乳类，由植物性食物引起者很少。临床表现的特点为腹泻一日可数次至十余次，主要为水样便，少数带有黏液或血。
